概述

• TAVR是不耐受外科手术的重度主动脉瓣狭窄患者的替代治疗方案，全球累计完成超130万例，国内截至2022年底手术量超2万，可开展中心超400家
• 超声心动图是术前评估主动脉瓣结构功能、术中监测瓣膜置入情况、术后即刻评估并发症的核心影像学手段
• 多学科心脏团队中，超声心动图医师需掌握主动脉根部解剖、TAVR手术流程、人工瓣膜特点及术中并发症识别

TAVR基础信息

人工瓣膜分类

• 自膨瓣，代表为CorcValve™瓣膜
• 球扩瓣，代表为SAPIEN™瓣膜

手术入路

• 标准入路：经股动脉逆行入路，创伤小、并发症发生率低
• 其他入路：经心尖、经升主动脉、经左锁骨下动脉、经腋动脉、经颈动脉、经腔静脉入路

手术过程（经股动脉逆向路径）

• 置入22~24F引导鞘管建立股动脉通道
• 快速右心室起搏下完成主动脉瓣球囊扩张成形术
• X线透视引导下将瓣膜支架输送至主动脉瓣位置
• 快速右心室起搏，透视和/或经食管超声心动图引导下逐步释放瓣膜，确认位置合适后完成释放

手术适应证

• 高风险重度AS患者
• 低危重度AS患者
• 二叶式重度AS患者
• 重度主动脉瓣反流患者
• 外科主动脉瓣置换术后生物瓣衰败患者
• 小于65岁低龄患者，经多学科团队充分讨论并结合患者意愿可选择
• 极低EF值患者
• 冠状动脉堵塞高危人群，配合冠状动脉保护技术可开展
• 风险分层采用STS评分：<4%为低风险，4%~8%为中风险，>8%为高风险
• 术前需评估外周血管条件选择合适介入路径

TAVR术前超声心动图检查

基础检查原则

• 首选经胸超声心动图，无创、便于测量跨主动脉瓣血流动力学指标
• 需精确评估主动脉瓣形态结构、测量主动脉根部径线时优先选择经食管超声心动图
• 检查内容涵盖主动脉瓣及主动脉根部、二尖瓣结构功能、左右室结构功能、心包情况等

主动脉瓣狭窄程度评估

评估指标

• 跨主动脉瓣最大速度（Vmax）
  • 测量要点：多个切面（心尖五腔心、心尖三腔心、胸骨右缘等）测量取最大值，保证超声声束与血流方向平行
• 跨主动脉瓣平均压力阶差（PGmean）
  • 测量要点：同Vmax，直接由速度描记获得
• 有效瓣口面积（AVA）
  • 测量方法：优先通过连续方程计算，公式为AVA=(左室流出道面积×左室流出道血流速度积分)/主动脉瓣前向血流速度积分
  • 左室流出道内径测量：胸骨旁左室长轴放大切面，收缩期内缘到内缘法，无室间隔肥厚者在瓣环下510mm处测量，室间隔基底段肥厚者在瓣环下12mm处测量
  • 优化测量：可通过3D-TEE或多层螺旋CT直接测量左室流出道面积减少误差，也可通过3D-TTE测量每搏量计算AVA
  • 解剖面积测量：可作为替代方法，推荐使用3D-TEE测量

重度AS诊断标准

• Vmax≥4m/s，或PGmean≥40mmHg，或AVA<1.0cm²（或<0.6cm²/m²）

特殊类型AS评估

• 低流速低跨瓣压差重度AS（Vmax<4m/s、PGmean<40mmHg、AVA<1.0cm²）
  • LVEF<50%者：行小剂量多巴酚丁胺负荷试验，若负荷后AVA<1.0cm²且PGmean≥40mmHg为真性重度AS
  • LVEF≥50%者：左室壁明显肥厚、左室心腔小、每搏量指数<35ml/m²且血压正常，可考虑为重度AS
  • 超声无法明确者可结合CT钙化评分

主动脉根部及瓣环评估

解剖基础

• TAVR需测量的瓣环径为主动脉瓣叶附着最低点构成的虚拟环的径线

测量方法

• 二维TTE测量：胸骨旁左室长轴观，局部放大主动脉根部，收缩期测量瓣叶附着最低点直径
• 二维TEE测量：全麻术中可采用，经食管中段左室长轴观，收缩期测量瓣叶附着最低点直径
• 3D-TEE测量：可作为多层螺旋CT的替代方法，采集主动脉根部三维图像后，定位至瓣叶附着最低点平面，测量瓣环最大径、最小径、面积，计算平均径
• 可辅助预测TAVR术后并发症
• 经食管三维超声采集图像后导入定量软件，调节矢状面、冠状面及横切面，使横切面为主动脉瓣叶附着最低点平面，在此切面测量瓣环面积、最大径及最小径

主动脉瓣叶评估

• 评估瓣叶解剖形态，鉴别三叶式、二叶式（区分功能二叶与解剖二叶，注意type1型二叶瓣叶上的嵴，避免误诊为三叶瓣）
• 评估瓣叶钙化程度与分布，明确钙化是否延续至冠状动脉开口或左室流出道，经食管超声主动脉瓣短轴切面可显示瓣叶钙化与冠脉开口的关系，预估人工瓣膜置入后堵塞冠脉开口的可能性

主动脉根部其他结构评估

• 左室流出道评估：测量径线，评估形态特征、钙化分布及室间隔基底段形态，明确其对瓣膜置入难度、移位、并发症的影响
• 主动脉根部径线测量：包括主动脉窦部直径和高度、窦管交界直径、冠脉开口距主动脉瓣环的距离、距瓣环上40～45mm处的升主动脉内径，用于指导人工瓣膜型号选择与置入决策
• 冠脉开口高度测量：二维经食管超声多仅能测量右冠脉开口高度，三维经食管超声可同时测量左、右冠脉开口高度，CT图像质量不佳时可选用三维超声测量

主动脉瓣反流（AR）术前检查

• 评估内容：主动脉瓣膜解剖结构、主动脉根部结构、AR病因及反流严重程度
• AR病因：包括先天性解剖异常、老年钙化、感染性心内膜炎、风湿性疾病、创伤等多种因素
• AR分型：I型为瓣膜活动正常但主动脉扩张或瓣膜穿孔；II型为瓣膜脱垂；III型为瓣膜活动受限，用于指导瓣膜修复策略
• AR严重程度评估
  • 评估技术：联合应用二维超声、彩色血流图、脉冲及连续波多普勒技术，结合定性、半定量及定量参数综合判断
  • 评估关键点：先明确反流病因和机制，评估左室大小、形态及功能；多参数综合判断；评估体表面积标化的左室大小/容积；优先用缩流颈宽度评估反流；参数不明确时加用定量参数；经胸超声图像不佳时可行经食管超声检查
  • 分级标准：包含结构参数、定性多普勒参数、半定量参数、定量参数4类，按轻度、中度、重度划分对应指标范围

术中超声心动图应用

术中监测方法选择

• 插管全麻患者可选择经食管超声，不插管深度镇静患者推荐使用经胸超声
• 两类超声优劣势
  • 经食管超声：主动脉根部成像效果好，可快速评估主动脉反流与术后并发症，减少造影剂使用，与瓣周漏低发生率相关，但需全麻，会延长住院时间、增加围术期及30天死亡率
  • 经胸超声：是深度镇静下TAVR的首选监测方法，测量血流速度峰值更有优势，老年患者可能受肺气干扰，主动脉瓣短轴切面显示不佳，判断瓣周漏效果略逊，与造影联合可准确判断绝大部分瓣周漏
• 特殊情况可选用经食管超声：复杂手术指导、动态监测人工瓣膜置入情况、监测心脏功能结构变化
• 术前再次核实评估要点：留存心室功能、室壁运动、主动脉瓣前向血流速度、跨瓣压差、有效瓣口面积等基线资料

手术过程中的超声应用

• 可辅助判断人工瓣膜位置，指导瓣膜释放，位置过高可导致瓣周反流、瓣膜移位、冠脉堵塞，位置过低可导致瓣周反流、传导阻滞
• 不同瓣膜理想置入深度：自膨瓣完全释放后理想位置在主动脉瓣环下4～10mm，球扩瓣释放后理想位置在瓣环下1～2mm
• 经心尖TAVR需额外超声辅助：通过经食管超声确定心尖穿刺部位，穿刺后置入导丝后仍需评估二尖瓣情况

人工瓣膜置入术后即刻评估

人工瓣膜功能评估

• 应用多个切面评估人工瓣膜支架位置、形态、瓣叶开闭情况
  • 主动脉长轴切面：评估支架位置、置入深度的最佳切面
  • 主动脉瓣短轴切面：评估瓣叶开闭、支架形态、鉴别瓣口与瓣周反流、评估冠脉开口血流灌注
  • 推荐使用任意平面双平面显示主动脉瓣短轴，三维超声可清晰显示人工瓣膜及支架的形态和活动度
  • 经胸超声可结合左室长轴、心尖五腔心、心尖三腔心切面判断支架置入深度，主动脉瓣短轴切面判断支架形态
• 有效瓣口面积（EOA）测量
  • 测量切面选择
    • 术中TEE监测：经胃底切面测量，保证血流方向与超声声束平行
    • 术中TTE监测：心尖五腔心或三腔心切面测量
  • 测量参数：需测量主动脉瓣最大流速、平均跨瓣压差，通过连续方程计算EOA
  • 术后人工瓣膜功能障碍评估标准
    • 狭窄程度：前向血流速度＜3m/s、平均跨瓣压差＜20mmHg为正常；34m/s、2040mmHg为轻度狭窄；＞4m/s、＞40mmHg为中-重度狭窄
    • EOA标准：BSA≥1.6㎡时，＞1.1㎡为正常，1.00.8㎡为轻度狭窄，＜0.8㎡为中-重度狭窄；BSA＜1.6㎡时，＞0.9㎡为正常，0.90.6㎡为轻度狭窄，＜0.6㎡为中-重度狭窄
    • 人工瓣膜不匹配：BMI＜30kg/㎡时，EOA指数＞0.85c㎡/㎡为无明显不匹配，0.850.65c㎡/㎡为中度，＜0.65c㎡/㎡为重度；BMI≥30kg/㎡时，＞0.70c㎡/㎡为无明显不匹配，0.700.60c㎡/㎡为中度，＜0.60c㎡/㎡为重度
  • 不同类型瓣膜测量注意事项
    • 球扩瓣：支架与LVOT贴合紧密时，在支架最下缘测量LVOT直径（外缘到外缘），血流速度积分在对应位置测量；支架置入过深未贴合LVOT时，靠近人工瓣叶下方测量LVOT直径（内缘到内缘）与血流速度积分
    • 自膨瓣：测量原则同球扩瓣，需保证LVOT直径测量位置与血流速度积分取样点位置一致，避免测量误差

主动脉瓣反流评估

• 反流类型及病因
  • 瓣周反流：诱因包括人工瓣膜型号不匹配、置入位置过高或过低、瓣环/瓣叶存在较大钙化斑块
  • 瓣口反流：诱因包括导丝未退出影响瓣叶关闭、人工瓣膜支架形态异常或向内折叠影响瓣叶关闭，极少为瓣膜本身设计问题
• 反流鉴别方法：推荐使用主动脉瓣短轴切面观察反流起源，难以鉴别时结合多个切面综合判断，必要时应用三维超声鉴别
• 瓣周反流评估
  • 评估方法
    • 主要采用彩色多普勒，结合左室长轴切面与主动脉短轴切面（支架在左室流出道的短轴切面）
    • 首先鉴别反流来源：需区分瓣口反流、瓣周反流，以及金属支架导致的血流干扰（未进入左室的伪影）
  • 严重程度评估
    • 半定量指标：主动脉短轴切面反流束长度占缝合环周长百分比，＜10%为轻度，10%~30%为中度，＞30%为重度；测量需保证为反流束正短轴切面，避免高估程度
    • 综合评估：推荐多切面、多参数结合，参考反流束占支架周长百分比、反流紧缩口宽度、反流路径；必要时采用多普勒定量指标（反流容积、反流口面积）或三维彩色多普勒测量反流紧缩口面积，三维超声评估准确性更高

术中并发症评估

• 评估要求：患者出现血流动力学不稳定时，需快速明确原因
• 常见并发症评估要点
  • 严重主动脉瓣口/瓣周反流：明确反流位置，评估人工瓣膜位置、关闭情况及超硬导丝位置，判断反流程度
  • 严重二尖瓣反流：评估反流程度，检查二尖瓣装置有无穿孔、腱索断裂、瓣叶脱垂
  • 心脏压塞：评估压塞情况，排查心腔穿孔、主动脉夹层等病因；左室肥厚、心腔小的患者需仔细观察少量心包积液
  • 心功能不全：评估左右室室壁运动情况，彩色多普勒评估冠状动脉血流灌注
  • 主动脉破裂/夹层：检查主动脉根部及升主动脉有无血肿、夹层、破裂，评估是否合并心包积液、心脏压塞
  • 操作相关并发症：球囊扩张时评估反流、主动脉损伤及冠状动脉灌注；人工瓣膜置入时评估瓣膜位置是否合适、有无脱落；排查室间隔穿孔、主动脉心腔瘘等

术后随访评估

• 随访时间：术后1、6、12个月及之后每年随访
• 随访评估内容
  • 人工瓣膜基本情况：评估瓣膜稳定性、位置、支架结构、瓣叶形态及运动
  • 功能评估：检测Vmax、PGmean、EOA；Vmax＞3.0m/s或PGmean＞20mmHg提示瓣膜狭窄，随访中PGmean较术后即刻增加超10mmHg提示瓣膜狭窄，超20mmHg提示严重狭窄
  • 并发症筛查
    • 瓣叶血栓：术后1~3个月亚临床血栓发生率10%~15%，术后1年为14.3%；TTE推荐经主动脉瓣短轴、心尖五腔/三腔心切面观察，TTE显示不清时行TEE检查
    • 人工瓣膜-患者不匹配：EOA/体表面积＞0.85c㎡/㎡为无PPM，0.65~0.85c㎡/㎡为中度PPM，＜0.65c㎡/㎡为重度PPM
    • 感染性心内膜炎：术后发病率约0.5%，患者发热时需排查；TTE观察有无赘生物，TEE评估更准确

超声心动图在TAVR围术期的整体价值

• 术前：作为首选影像学检查，评估主动脉瓣病变严重程度，判断手术适用性；TEE可评估瓣膜结构、测量主动脉根部内径、评估心功能及其他瓣膜情况
• 术中：监测心脏压塞、冠状动脉开口堵塞、二尖瓣装置损伤等并发症
• 术后即刻：评估人工瓣膜功能、形态，判断瓣周/瓣口反流程度，测量EOA
• 术后随访：监测人工瓣膜形态与功能异常，筛查血栓、赘生物等远期并发症